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胆囊疾病是腹部常见疾病,主要包括胆囊结石、胆囊感染、冰原狼白灵胆囊息肉样病变,其急性结石性胆囊炎是引起腹痛的常见原因之一。随着医疗技术的发德华居展、健康体检的普及以及生活方式的改变,其发病率及检出率越来白晓保现状越高。幸运的是,多数胆囊结石可无症状,称为无症状胆囊结石;多数胆囊息肉为胆固醇息肉,系良性病变。对于有症状的胆囊结石、反复发作的非结石性胆囊炎以及有恶变风险的胆囊息肉,目前的主流做法是行腹腔镜胆囊切除术。但结合胆囊的功能考虑,这真的是治疗胆囊疾病最好的方案吗?

1.胆囊的生理功能:1)浓缩储存胆汁,收集肝脏分泌的胆汁,浓缩5-10倍而储存于胆囊内;2)排出胆汁,在进食时通过胆囊收缩,排出胆汁帮助消化食物;3)分泌功能,胆囊黏膜可分泌粘液,润滑和保护胆囊黏膜;同时可以分泌IgA抗体,是肠道IgA抗体的主要来源。鲫鱼豆腐汤,淮北,离婚协议书2013

2.胆汁的生理功能:胆汁主要成分是水,占97%,其它成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等,呈中性或弱碱性,其主要功能有:1)乳化脂肪,胆盐随胆汁进入肠道,与食物中的脂肪结合而使之能溶于水,易被肠粘膜所吸收;2)胆盐可抑制肠道内细菌生长繁殖和内毒素生成;3)刺激肠蠕动;4)中和胃酸等。

3.胆囊结石的形成:胆囊结石的形成是多因素共同作用的结果,其主要原因为胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例失衡以及胆汁淤积,致胆固醇结晶析出,继而形成结石。已明确的与其相关的主要因素有:地区和种族、性别、肥胖、怀孕、高热卡饮食、肝硬化及某些胃肠道手术等。此外, 胰岛素抵抗和2型糖尿病是促进胆固醇结石形成的独立因素。快速减肥 (由于非常低卡路里膳食或在减肥手术以后,体重下降每周达1.5Kg) 导致胆结石形成的风险达 30%以上,并且增加胆道症状的风险。胆囊慢性炎症引起胆囊壁增厚,胆固醇结晶吸收增加,导致胆囊壁收缩功能下降,胆汁淤积促进胆石形成。一些药物如雌激素、孕激素、奥曲肽也可促进胆结石形成。近来研究发现某些基因(ABCG8、UGT1A1、ABCB4、CFTR等)突变是胆结石形成重要原因,其中ABCG8作为人类胆固醇结石最常见的遗传危险因素的变种;ABCB4基因突变引起的LPAC综合征被证明与某些患者胆结石形成有关;而CFTR突变引起的囊性纤维化与黑色素结石形成有关。一项研究表明, 25% 的胆石症风险是由遗传学决定的。免疫系统是否对胆结石的形成有促进因素,目前尚不明确。

4.胆囊结石的主要成分及分类,见下表:

此外,还有碳酸钙、磷酸钙或棕榈酸钙为主要成分的结石,极少见。虽然对胆囊结石的化学成分分类很详细,但无异于胆囊结石的手术治疗。

5.胆囊感染:主要因胆道梗阻、胆汁淤积或肠道细菌逆行至胆囊所引起,胆囊结石是导致梗阻的最主要原因,而反复炎症刺激可促进胆囊结石形成。

6.胆囊息肉样病变:泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变。病理上可分为:1)肿瘤性息肉,主要包括腺瘤和腺癌;2)非肿瘤性息肉,主要包括胆固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等。其中胆囊息肉80%-90%为胆固醇息肉,无恶变可能。

7.临床表现:大多数胆囊结石及胆囊息肉可无症状。有症状者主要表现为胆绞痛或急脐交慢性胆囊炎。

(1).胆绞痛:为胆囊结石的典型症状,少见,疼痛问酒谢花位于右上腹或上腹部,呈阵发性,或持续性疼痛阵发性加重,可向右侧肩背部放射。系胆囊结石嵌顿在胆囊颈部至胆囊排空受阻,胆囊强力收缩引起,多持续30分钟至2小时,排气、排便不能使其缓解。常因进食油腻食物或夜间睡眠时体位变动而诱发。

(2).上腹隐痛:可因进食过多、吃油腻食物、工作紧张或劳累时出现上腹部或右上腹隐痛,或者有饱胀不适、右侧肩背部酸困、恶心、嗳气等,在一些医疗条件不完善的地区,已被误诊为“胃病”,而延误治疗。

(3).其他一些少见症状,如胆囊积液,黄疸;胆囊结石可掉入胆总管,引起急性梗阻性胆管炎、急性胰腺炎,严重时可危及生命;胆囊管跟肝总管伴伊升优液行过长或者胆囊管于肝总管汇合位置过低,嵌顿于胆囊颈部的结石持续压迫胆总管形成Mirizzi综合征。

8.诊断依据: 典型的右上腹绞痛、进食鸡蛋、肥肉等油腻食物、过度劳累、夜间发病是诊断胆囊疾病的重要依据。如怀疑胆囊疾病,首选腹部B超检查,其胆囊疾病诊断正确率接近100%。CT、MRI也可显示胆囊结石,因费用较高,不作为常规检查。如高度怀疑胆囊结石或伴有胆囊积液,而腹部B超检查结果为阴性时,可行PTC、ERCP、MRCP等检查,不但可以明确诊断,还可以进行治疗。对于临床症状和腹部B超结果不符而考虑急性胆囊炎的患者,可行胆道的闪烁扫描检查,通常用锝标记的羟基亚氨基二乙酸,在静脉注射的情况下,放射性核素很快就会被肝脏吸收,然后分泌到胆汁中,在急性胆囊炎中,囊性导管功能上被堵塞,而同位素不会进入胆囊,造成成像空白。因涉辐射,应用较少。腹部B超常常不易以区分胆囊息肉的性质,可通过1)常规超声加彩色多普勒或声学血管造影检查;2)内镜超声;3.超声引导下经皮细针穿刺(难度较大)来辅助诊断。

9.流行病学特点: 胆囊疾病在中国,乃至全世界都是常见病和多发病,尤其是在西方发达国家,成为全球花费最多的疾病,严重影响人们的正常生活并加重经济负担。据统计,其中胆囊结石在欧美成人中发病率为10%-15%,而我国胆囊结石的发病率也已达10%,且发病率逐年上升,女性与男性比例约2.57:1,西北地区发病率高于沿海地区,且主要为胆固醇结石。

10.治疗现状:

(1).对于有症状的胆囊结石、胆囊息肉直径大于1cm以及反复发作非结石性胆囊炎,目前的主流做法是行手术治疗。其手术方式主要有:胆囊切除术、保胆取石或息肉切除术、胆囊造瘘术、部分胆囊切除术,其均可在开腹或腹腔镜下完成手术,以及经皮肝胆囊穿刺引流术。可根据患者具体情况及当地医疗条件,选择合适的手术方式。其中腹腔镜胆囊切除术是最经典的手术方式,可在四孔、三孔、两孔甚至一孔情况下完成手术,但以三孔腹腔镜胆囊切除术最为常用,其主要是指在腹部打三个直径3-10mm之间的小切口,通过这些小切口插入摄像镜头和特殊的手术器械,将插入腹腔内的摄像头拍摄的腹腔内脏器的图像传送到电脑屏幕上,医生通过观察图像,用各种手术器械在体外进行操作切除胆囊。多船尸疑案项随机对照试验证明,其疗效及安全性均优于开腹胆囊切除术。保胆取石或息肉切除术,由于顾忌术后结石冯仰妍及息肉复发,需再次手术而不被很多指南推荐。近年来开展的经自然腔道内镜手术(NOTES)逐渐应用于临床,包括经胃、阴道、直肠等自然腔道进入腹腔,切除胆囊或切开胆囊取石及切除息肉,虽然在创伤、恢复方面优于常规腹腔镜胆囊切除术,但由于技术上的不足,限制了其发展,需进一步改进。

(2). 对于无症状的胆囊结石及胆囊息肉小于1cm患者建议随诊观察。但是大量队列研究发现,无症状的胆结石患者一生中有大约7%至26%的风险出现彭瓦症状或并发症。如直径小于1cm的胆囊结石,易掉入胆总管,引起急性梗阻性胆管炎及急性胰腺炎,严重时危及生命。直径大于2-3cm患者,有无胆结石的反复刺激,易发生胆囊癌,而胆囊癌恶性程度较高,预后较差。基于上述考虑,部分指南建议以下高风险患者应行预防性胆囊切除术:1)年龄在50岁以上;2)胆囊结石直径≥2cm;3)胆囊结石合并胆囊息肉样病变,病灶≥1cm;4)胆囊癌家族史;5)胆囊壁增厚(大于3mm)即伴有慢性胆囊炎;6)儿童胆囊结石,合并有慢性溶血性贫血(包括患有镰状细胞性贫血和球形红细胞增多症);7)合并糖尿病患者。胆囊壁钙化或瓷性胆囊,既往被认为与胆囊癌高发病率有关,然而对更大、更近期的数据分析发现癌变风险要小得多,故不再做预防性胆囊切除。

11.争议:

(1).从上可知,胆囊及胆汁对人体消化功能的发挥具有重要作用,胆汁从肝脏持续分泌,在消化间期由于Oddi括约肌的高压作用迫使胆汁流入胆囊,继而浓缩后存储,待进食后刺激胆囊收缩,排出胆汁,帮助消化食物中的脂肪,并起到中和胃酸、刺激肠蠕动、抑制肠道内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用。对于胆囊切除术后的患者可能出现以下症状:1)肝胆汁分泌之后直接进入肠道,增加胆汁的肠肝循环,并对肠道黏膜产生持续性刺激作用,这有可能是胆囊切除术后结肠癌发病率增加病理因素,同时肠蠕动增加,出现腹泻症状;2)如进食大量含脂肪丰富的食物时,由于胆汁分泌的减少,影响脂肪消化,导致脂肪泻;3)进食时刺激胃酸大量分泌,而分泌的胆汁不足以中和胃酸,易引起反酸症状。

(2).尽管腹腔镜胆囊切除术我就骂大街在治疗胆囊疾病方面效果显著,且被认为是相对安全的,也得到了广大患者的认可,但仍有0.3-0.5%的死亡率,0.2-1.5%的胆管损伤,6-9%的严重并发症,如心梗胭脂菌、心衰、中风、肾衰、肺栓及休克,更不用说其他创伤较大的手术。40%的患者在胆囊切除术后会出现持续胃肠道症状,不排除将其他腹部疾病引起的腹部症状错误的归咎于胆囊结石。名著帮帮团胆囊切除术后,非酒精性肝游蓝恋之小蓝怀孕后续病发生率增加。如术中胆囊结石被挤入胆总管、遗留胆囊管残株较长或者胆囊结石遗留腹腔,均会引起严重并发症,可能需要再次手术。因胆囊息肉有癌变可能,因胆囊癌恶性程度较高,目前尚缺乏有效的鉴别良恶性息肉的手段,故指南建议对于直径大于1cm的患者神兽托儿所行预防性胆囊切除术,但由于胆固醇息肉占80-90%,这势必导致多数患者进行了不必要的手术,平添手术风险。而在消化方面的共同作用,胆囊切除术后是否会加重胰腺负担,进而增加糖尿病的负担,目前尚无相关依据。因此,我们盲目而又随意的选择手术。

(3). 外科手术只有60%的成功率,由于缺乏替代治zoofi疗,大多数国际指南都推荐手术。大量的文献都在研究如何通过手术完美的切除一颗胆囊,并不断的改善手术方式,似乎确实是在为病人着想,为医疗事业的发展做贡献。而探讨如何降低胆囊结石的发病率、预防保胆取石或息肉切除术后的结石或息肉的复发相关的文章却不是很多。我们从疾病的发生、发展、转归的自然病程来看,预防胆囊疾病的发生应该是放在治疗胆囊疾病治疗的首位。其次是预防已发生的胆囊结石逐渐增大、出现症状及严重并发症。最后才应该是对其他干预措施无效而不得不采取手术的治疗方案。并且我们很多研究并没有证明手术后健康状况的改变,以后这一领域仍需要进一步探索,以便对胆囊疾病的不同治疗方案进行有意义的比较。著名的肝胆外科科学家黄志强院士曾说过:“胆囊是一个器官,不能因一颗结石而轻易切除”,我们应该铭记这句话。

12.预防:对胆囊结石患者的回顾性研究,让我们大概了解了一些诱发胆囊结石的发病因素,在此对高危患者提出一些预防措施:1)养成良好的生活习惯,加强体育锻炼,避免久坐久卧;2)规律饮食,早中晚三餐按时吃,避免进餐间隔时间过长;3)多时瓜果蔬菜,少食肥腻食物吕易圣艾灸液,研究表明多食坚果、含维生素C丰富的食物可以有效预防胆结石形成;4)多饮水,每日2000ml以上,防止血液及组织液浓缩,增加胆固醇浓度;5)增加镁的摄入,似乎可以降低胆囊结石出现症状的风险;6)对于超重或肥胖患者避免快速体重下降,补充鱼油,可以预防减肥过程中胆固醇结晶的析出;7)发现胆囊结石后,切勿焦虑,盲目治疗。而对于基因层面的胆囊结石易感因素,目前尚无有效的预防措施。

13.小结:胆囊是一个器官,在消化系统起重要作用,对于胆囊疾病患者,虽然目前手术方式多样,安全性高,但我们不能盲目的进行手术治疗。在胆囊疾病的治疗方面,我们应该遵守以预防为主,保胆为辅,手术为后的原跪膝法的正确图解则,不放过、不误切为标准对待每一个患者。对于胆囊疾病发生高风险或无症状患者,采取积极顺贷网的预防措施,防止疾病发生及出现症状;对于已发生的胆囊疾病患者,在胆囊功能完好的情况下,如条件允许,积极采取保胆手术治疗,有数据显示大肚子妈妈,保胆取石后结石的发生率不高于正常人群,说明保胆取石具有理论和实际可行性;对于反复发作的胆囊疾病或癌变者,如条件不允许保胆者积极手术绝不姑息。

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